La ménopause

La ménopause est un évènement naturel défini par l’arrêt définitif des règles.

On considère que cette ménopause est confirmée après une période de 12 mois sans règles.

La ménopause naturelle : La ménopause correspond à l’arrêt définitif du fonctionnement des ovaires que ce soit sur le plan de la production des hormones (estrogènes et progestérone) ou de celui-ci des ovulations, donc à l’impossibilité définitive d’être enceinte.

Elle se produit le plus souvent entre 45 et 55 ans, avec une fréquence maximale autour de 50-51 ans. Elle est précédée par une période de durée variable appelée la pré ou péri-ménopause.

On parle de ménopause précoce lorsque l’âge de la ménopause survient avant l’âge de 40 ans et de ménopause tardive lorsque l’âge de la ménopause survient après l’âge de 55 ans.

Certains facteurs peuvent modifier l’âge de la ménopause naturelle, des facteurs génétiques et le tabac.

• Les fumeuses présentent souvent une avance de l’âge de la ménopause, environ 2 ans avant les non fumeuses.
• L’impact de la génétique est étayé par une ressemblance de l’âge de la ménopause au sein d’une même famille (ceci est particulièrement vrai pour les ménopauses survenant très tôt (avant 40 ans = ménopause précoce) ou très tard, après 55 ans).

Les femmes passent ainsi au moins un tiers de leur vie en post-ménopause.

La ménopause artificielle : Certains traitements comme une chimiothérapie, certains traitements ou une radiothérapie pelvienne pour traiter des cancers peuvent être la cause d’une ménopause précoce artificielle.

La ménopause chirurgicale : Lorsque l’on subit une intervention chirurgicale avec ablation des 2 ovaires, la ménopause survient brutalement. Cette intervention survient le plus souvent lorsque l’on se fait opérer de l’utérus et que le chirurgien décide pour des raisons médicales ou chirurgicales de retirer en même temps les ovaires.

Les symptômes sont souvent plus brutaux et intenses que lors d’une ménopause naturelle. Si seul l’utérus est retiré, les ovaires continuent de fonctionner, ce n’est pas une ménopause même si les règles ne viennent plus et que l’on ne peut plus être enceinte.

Le docteur Idrissi et le docteur Galmiche, lors d’une consultation pourront vous apporter toutes les informations nécessaires concernant le symptômes.

Qu’est ce que la péri-ménopause ?

La péri-ménopause est la période qui précède l’installation de la ménopause. Elle marque les derniers stades du fonctionnement des ovaires. Sa durée est variable selon les femmes, de quelques mois à plusieurs années. Elle se termine 12 mois après la date des dernières règles, ce qui est la définition de la ménopause proprement dite.

Pendant cette période, le taux des hormones ovariennes fluctue, les estrogènes peuvent augmenter à certains cycles provoquant sensations de gonflements et douleurs mammaires, puis brutalement diminuer, avec apparition de bouffées de chaleur ou de sueurs nocturnes. Il existe fréquemment des modifications du poids avec une tendance à l’augmentation. La disparition de la progestérone s’accompagne souvent de troubles des règles avec arrêt des cycles pendant plusieurs mois ou au contraire, des règles très abondantes, parfois hémorragiques.

Les symptômes les plus courants : Leur survenue n’est pas obligatoire et certaines femmes n’auront aucun trouble. D’autres, au contraire, présenteront des signes très marqués pouvant nécessiter un traitement. Ils sont la conséquence du vieillissement de l’ovaire, avec une ovulation qui devient plus irrégulière, de « mauvaise qualité ». Pour certaines femmes, cette période peut être difficile à vivre car cette irrégularité est mal vécue, s’accompagnant parfois de troubles du sommeil, de variations d’humeur.

• Les troubles des règles : ils sont fréquents et se caractérisent par une alternance de cycles normaux et de cycles plus courts ou au contraire, plus longs. Des périodes de plusieurs mois sans règles peuvent survenir. Les règles peuvent être abondantes, parfois hémorragiques. Des saignements entre les règles peuvent également survenir.
• Les troubles fonctionnels: ils sont très variables selon les femmes. Certaines femmes peuvent se plaindre d’un syndrome pré-menstruel, avec sensation de gonflement, douleur et/ou tension mammaire, douleurs pelviennes qui surviennent quelques jours avant les règles. Certaines femmes peuvent se plaindre de ce syndrome prémenstruel, alors qu’elles n’en souffraient pas auparavant.

D’autres femmes vont présenter des signes qui sont plus en rapport avec la baisse des secrétions hormonales et qui peuvent ressembler aux signes de la ménopause (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, baisse de tonus ou du moral, prise de poids, sècheresse vaginale…).

Toutes les femmes ont-elles la même ménopause ?

Non, certaines auront des symptômes très forts et désagréables et certaines ne sentiront pas ce passage et même seront soulagées de ne plus avoir leurs règles et de pouvoir avoir une sexualité épanouie sans risque de grossesse.

Combien de temps dure la ménopause ?

La ménopause est un état définitif, mais les symptômes qui accompagnent son arrivée ne le sont pas toujours.

Les bouffées de chaleurs sont très différentes d’une femme à l’autre, dans leur intensité, leur fréquence, le nombre de mois ou d’années où elles vont durer.

Elles peuvent survenir dans la journée et souvent pendant la nuit, durent de quelques secondes à une dizaine de minutes et après une transpiration intense laissant la femme trempée, elles disparaissent avec souvent une sensation de froid qui lui succède.

Certaines femmes n’auront jamais de bouffées de chaleur, d’autres 1 de temps en temps et certaines femmes en auront 10 par nuit et toutes les heures ou plus pendant la journée.

La gêne n’est évidemment pas la même et le besoin de les faire disparaître non plus. Cette situation peut durer quelques mois, quelques années et s’atténuer progressivement. Quelques fois, elle persisteront très longtemps, certaines femmes ne pouvant pas arrêter leur traitement hormonal sans en souffrir à nouveau, à 75 ans passé !

Quel est le traitement des bouffées de chaleur ?

Tous les traitements à base d’estrogènes auront une efficacité sur les bouffées de chaleur.

Le traitement hormonal de la ménopause qui associe le plus souvent 2 hormones, estrogènes et progestérone est le traitement reconnu comme étant le plus efficace contre les bouffées de chaleur.

Les traitements à base de plantes, comme le soja, peuvent parfois soulager certaines femmes. De manière générale, l’efficacité de tous les traitements « alternatifs » de la ménopause est toujours inférieure à celle du traitement hormonal de la ménopause.

Il existe de plus un effet placebo important qui explique que certaines femmes se sentent soulagées après la prise de ce type de traitement. Certains antidépresseurs ont aussi une action bénéfique.

Est-ce que je vais grossir à la ménopause ?

La ménopause contrairement à ce qui est souvent dit ou entendu, ne « fait pas grossir ».

La prise de poids est progressive tout au long de la vie et s’accentue entre 40 et 55 ans, ce qui chronologiquement correspond pour beaucoup de femmes à la période d’installation de la ménopause.

Par contre, il existe une modification de la silhouette avec accumulation de masse grasse au niveau de l’abdomen (« je prends du ventre »). Elle est liée pour partie, aux variations hormonales de la péri-ménopause et du début de la ménopause.

De manière générale, la masse maigre (les muscles) diminue et la masse grasse augmente, ce qui est à l’origine d’une diminution du métabolisme de base, c’est-à-dire des dépenses énergétiques de l’organisme.

Le métabolisme de base est ce qui fait que l’on consomme de l’énergie «en dormant », c’est-à-dire l’énergie nécessaire au fonctionnement du corps : respiration, activité cardiaque, activité musculaire, maintien de la température du corps etc….

Or, les muscles consomment de l’énergie, la graisse non !

Plus on perd du muscle, plus le métabolisme de base diminue et pour la même consommation alimentaire, le poids augmente.

Cette prise de poids est donc la conséquence d’un déséquilibre entre ce que l’on consomme et ce que l’on dépense: si on absorbe plus de calories qu’on en dépense, on grossit.

Il faut donc adapter son alimentation et surtout, son activité physique, et si l’on veut ne pas grossir, il est nécessaire de limiter ses apports alimentaires mais surtout d’entretenir sa masse musculaire en mettant en route ou en augmentant son niveau d’activité physique.

Qu’est ce que les estrogènes ? A quoi servent-ils ?

Les estrogènes sont des hormones sécrétées par l’ovaire avant la ménopause ; ce sont « les hormones de la femme ». Le principal estrogène s’appelle le 17ß-estradiol. Il est à la base de tous les traitements de la ménopause en France.

Le 17ß-estradiol est sécrété par l’ovaire de la puberté à la ménopause. Il a un rôle essentiel dans le cycle, permet à la muqueuse de l’utérus de s’épaissir tout au long du cycle pour préparer la nidation d’un œuf, au vagin d’être correctement lubrifié et il a un rôle sur le développement des seins.

Son action est aussi multiple en dehors de la sphère gynécologique, sur la tonicité de la peau, mais aussi dans le maintien du calcium dans le tissu osseux ou au niveau des articulations.

Son rôle positif dans le fonctionnement du cerveau, de la mémoire, est de plus en plus reconnu. Il a aussi une action bénéfique sur les vaisseaux, protégeant les femmes des accidents vasculaires avant la ménopause.

Qu’est ce que c’est que la progestérone ?

C’est la 2ème hormone sécrétée par les ovaires.

C’est « l’hormone de la gestation ou de la grossesse ». Elle est sécrétée après l’ovulation pour préparer l’utérus à la nidation d’un œuf.

Elle équilibre l’action des estrogènes sur la muqueuse de l’utérus. De ce fait, elle doit toujours être associée aux estrogènes dans les traitements hormonaux de la ménopause, chez toutes les femmes qui ont leur utérus pour éviter que la muqueuse de l’utérus ne s’épaississe trop sous l’action isolée des estrogènes.

Comment se prennent les traitements hormonaux de la ménopause ?

Le traitement de la ménopause le plus classique associe l’estrogène naturel de la femme, c’est-à-dire l’estradiol associé à la progestérone (ou à un progestatif) chez toutes les femmes qui conservent leur utérus.

Chez les femmes qui n’ont plus d’utérus, l’utilisation de la progestérone n’est pas nécessaire et le traitement n’est basé que sur la prise de l’estradiol.

L’estradiol se présente sous plusieurs formes, et peut être donné en comprimés, gel ou patch. Il peut être utilisé quotidiennement ou par séquences de 25 jours par mois.

La durée de prise de la progestérone (ou du progestatif) est variable de 12 jours par mois au minimum à une prise quotidienne, en même temps que la prise de l’estradiol. Elle se prend uniquement sous forme de comprimés et la durée de sa prise dans le mois conditionne la possibilité éventuelle de réapparition des règles (« règles artificielles »).

Je suis ménopausée depuis dix ans. Puis-je commencer un traitement ?

Il faut d’abord savoir pourquoi on prend un traitement. Lors de la survenue de la ménopause, les raisons essentielles de prendre un THM sont, de corriger l’inconfort lié aux troubles de la ménopause (bouffées de chaleur, insomnie, sécheresse vaginale, douleurs des articulations, baisse de tonus ou de l’humeur….) et/ou de maintenir sa masse osseuse.

Dix ans plus tard, il n’y a le plus souvent plus de bouffées de chaleur. Restent les raisons osseuses ou la persistance d’une sécheresse vaginale gênante, à l’origine de rapports sexuels inconfortables, qui s’installe habituellement plusieurs années après l’arrêt des règles.

• Lorsqu’il existe un problème d’ostéoporose à distance de la ménopause, on dispose de médicaments efficaces sur l’os autres que le THM. Ce sont, soit des produits appartenants à une classe de médicaments appelés SERM, soit d’autres traitements tels les bisphosphonates ou le ranélate de strontium. Votre médecin vous conseillera s’il est nécessaire de vous traiter dans le choix de ces différents traitements.
• Pour la sécheresse vaginale, un traitement hormonal local peut suppléer sans risque le THM classique donné par voie générale.

Enfin, il faut savoir que l’étude américaine WHI a montré qu’un THM, lorsqu’il est débuté à distance de la ménopause pouvait donner des problèmes cardiovasculaires, en tout cas avec les produits utilisés aux USA. Il convient donc d’être prudent pour débuter un THM après plus de 10 ans de ménopause et avoir vraiment une vraie bonne raison pour le mettre en route (qui ne puisse pas être prise en charge par un autre traitement !).

Combien de temps puis-je prendre le traitement hormonal après la ménopause ?

On ne peut pas actuellement définir une durée « maximale » d’utilisation du THM qu’il ne faudrait pas dépasser. Néanmoins, la décision doit prendre en compte trois éléments intriqués entre eux :

• 1. L’âge auquel s’installe la ménopause.
• 2. Les données sur le sur risque éventuel de cancer du sein.
• 3. Les indications du THM et notamment la persistance de troubles d’inconfort.

L’âge : une femme qui est ménopausée précocement, outre l’inconfort lié aux bouffées vasomotrices et aux troubles du sommeil qui perturbent la vie chez une femme en pleine activité, va courir un risque majeur de survenue d’une ostéoporose. Elle peut, sans arrière pensée, prendre un THM qui l’amènera jusqu’à cinquante ans, âge moyen de survenue de la ménopause. On se retrouvera alors, pour prendre la décision de poursuivre ou d’arrêter le traitement, dans la problématique habituelle de la mise en route d’un THM à 50 ans, c’est-à-dire au delà de la durée « normale » d’exposition aux hormones (voir question « Le traitement hormonal donne-t-il le cancer du sein ? »).

Une femme qui débute sa ménopause à 58 ans a moins de chance de développer une ostéoporose et a un temps d’exposition plus long aux hormones. Chez elle, un THM est moins nécessaire et la décision de le mettre en route dépendra de l’inconfort que lui occasionne sa ménopause.

Les données sur le sur-risque éventuel de cancer du sein : la plupart des études sur le THM dit «  à la française », utilisant des estrogènes à base de 17 béta-estradiol et de progestérone naturelle micronisée ne montrent pas d’élévation du risque de cancer du sein pour les cinq premières années d’utilisation, lorsque celui-ci est donné dans les conditions habituelles, chez une femme qui débute sa ménopause à cinquante ans.

La persistance des troubles : pour certaines femmes, les manifestations d’inconfort qui sont la principale indication à prendre un traitement durent deux à trois ans ; pour d’autres, elles persistent beaucoup plus longtemps et parfois au delà des cinq ans habituellement considérés comme la durée moyenne pour lequel le THM n’est pas associé à une augmentation du risque de cancer du sein. Il faudra alors évaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque pour justifier la poursuite du THM et adapter les posologies avec l’âge (posologie minimale efficace).

Quelle surveillance faut-il faire lorsqu’on arrête le THM ?

L’arrêt du traitement hormonal ne doit en aucun cas, dispenser des contrôles gynécologiques habituels: examen des seins tous les six mois, mammographie tous les deux ans, frottis tous les deux à trois ans jusqu’à soixante cinq ans.

Par ailleurs, le principal phénomène consécutif à l’arrêt du THM est une reprise de la perte osseuse (qui avait été stoppée par le THM pendant la durée de son utilisation), avec le risque d’une diminution de la masse osseuse (risque d’ostéoporose). Il est donc prudent de vérifier le niveau de la masse osseuse par la pratique d’une ostéodensitométrie dans les mois qui suivent l’arrêt d’un THM. La surveillance ultérieure dépendra alors de ces premiers résultats et de la nécessité ou non de leur prise en charge thérapeutique.

Le traitement hormonal donne-t-il le cancer du sein ?

Le traitement hormonal tel qu’il est utilisé en France utilise des produits sensiblement identiques aux hormones fabriquées par les ovaires. Or, on sait que les femmes sont d’autant plus à risque de développer un cancer du sein qu’elles ont été exposées plus longtemps aux hormones : les femmes réglées tôt et ménopausées tard ont plus de risque de développer un cancer du sein que celles qui ont eu une période plus courte d’exposition à leurs propres hormones.

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) prolonge donc une exposition naturelle et c’est en ce sens, qu’il peut être mis en cause. Il s’agit plus d’un effet « durée » que d’une action propre du produit.

Cette affirmation doit toutefois être nuancée, car tous les pays n’utilisent pas les mêmes produits. En effet, chez les femmes qui ont toujours leur utérus après la ménopause, le traitement hormonal comporte deux produits, un estrogène mais aussi de la progestérone ou un progestatif. Or de nombreuses études ont montré que tous les progestatifs n’étaient pas identiques quant aux risque de voir développer un cancer du sein chez les utilisatrices (Etude française E3N ; Etude américaine WHI). La progestérone micronisée, le plus souvent utilisée en France apparaît le composé le « moins à risque » quant au risque de survenue du cancer du sein sous traitement (Etude française E3N).

On pourrait résumer, en disant, que pour l’estrogène le risque est plutôt lié à la durée du traitement, et pour le progestatif plutôt lié au produit.

On comprend également que tout dépend de l’age auquel la femme débute sa ménopause. Mettre en place un traitement hormonal chez une femme qui est ménopausée à quarante ans est sans problème et même souhaitable. On hésitera, bien sur, d’avantage chez une femme qui débute sa ménopause tardivement, à l’approche de la soixantaine.

Prévalence des risques

Tentons maintenant de chiffrer le risque. On dit souvent que le sur-risque de cancer du sein chez une femme qui utilise un traitement est de l’ordre de 30%. Ce chiffre est difficile à comprendre puisqu’il ne s’agit pas bien sûr de penser que 30% des femmes traitées vont faire un cancer du sein. Il doit être mis en parallèle avec le risque naturel de cancer du sein chez la femme ménopausée, qui pour mille femmes, âgées de 55 à 65 ans et suivies 10 ans sans traitement, est de l’ordre de 45 cas de cancer du sein pendant la période d’observation.

Pour cette même période d’observation, un THM poursuivi pendant 5 ans serait responsable d’un sur-risque de +2 cas pour 1000 femmes traitées, soit 45 + 2 = 47 cas de cancers du sein pour cette période d’observation. Pour 10 ans de THM, le sur-risque lié au traitement est de l’ordre de +6 cas pour 1000 femmes traitées, soit 45 + 6 = 51 cas de cancers du sein.

Il est enfin vraisemblable, que, comme pour tout phénomène physiologique, chaque individu est différent de l’autre et que des facteurs génétiques, insuffisamment élucidés à ce jour, prédisposent certaines femme plus que d’autres à développer un cancer du sein sous THM.

Qu’est ce que l’ostéoporose ?

L’ostéoporose est une maladie générale du squelette qui entraîne une plus grande fragilité de l’os avec un risque de présenter une fracture pour un traumatisme peu important (par exemple, chute de sa hauteur).

Les fractures les plus fréquentes sont les fractures du poignet, des vertèbres (appelés à tort « tassement vertébraux »), des côtes, de l’extrémité supérieure du bras (humérus) et la plus grave est la fracture du col du fémur qui survient dans la plupart des cas chez la femme âgée (aux alentours de 80 ans).

Habituellement, les fractures des doigts, des orteils, du crâne ou des cervicales ne sont pas causées par l’ostéoporose.

Suis-je à risque d’ostéoporose ?

Le risque d’ostéoporose augmente lorsque le capital osseux ne s’est pas constitué correctement durant l’enfance et l’adolescence et en particulier au moment de la puberté et/ou lorsqu’il existe une perte osseuse au cours de la vie adulte.

La ménopause est la principale cause de la perte osseuse chez la femme. Elle explique en partie pourquoi les femmes sont à plus grand risque d’ostéoporose et de fracture que les hommes, chez qui le capital osseux diminue plus progressivement, avec le vieillissement.

La perte osseuse de la ménopause est la plus importante dans les 2 à 5 premières années qui suivent la ménopause. Elle se ralentit habituellement au delà de cette période, même si elle se poursuit tout au long de la vie après la ménopause.

Elle est variable selon les femmes : elle peut être très limitée ou au contraire plus importante ou plus prolongée que la normale. La maigreur ou le tabagisme sont des facteurs qui accentuent la perte osseuse de la ménopause.

Situations qui peuvent contribuer à augmenter le risque d’ostéoporose 

• Une prise prolongée de certains traitements tels des corticoïdes (pendant au moins plus de 3 mois consécutifs) ;
• Une ménopause précoce (avant 40 ans) ;
• Un antécédent maternel ou paternel de fracture du col du fémur ;
• Un poids trop faible ;
• Un antécédent d’anorexie, surtout en cas d’arrêt prolongé des règles ;
• Une consommation passée ou en cours de tabac ;
• Une maladie qui a entraîné une déminéralisation du squelette comme un hyperfonctionnement de la thyroïde (hyperthyroïdie) ou des glandes parathyroïdiennes (hyperparathyroïdie).

Si vous présentez un de ces facteurs de risque, si vous avez présenté une fracture à l’occasion d’un traumatisme peu important ou si votre taille a diminué de plus de 3 cm par rapport à votre taille adulte, vous devez en parler à votre médecin qui vous prescrira une ostéodensitométrie permettant de mesurer le contenu en calcium de votre squelette et d’évaluer votre risque de fracture.

Comment sait-on que l’on a une ostéoporose ?

La mesure du capital osseux par ostéodensitométrie permet de déterminer si on a de l’ostéoporose.

Il s’agit d’une technique radiographique très peu irradiante (qui peut être faite à tout âge et même chez les nouveaux-nés) qui permet de mesurer le contenu en calcium de l’os, notamment au niveau des vertèbres lombaires et de la hanche et même pour le corps entier.

La durée de l’examen est de quelques minutes pour chaque site mesuré (habituellement, la mesure est faite systématiquement sur 2 sites osseux: rachis lombaire et hanche).

Il n’y a aucune injection et l’examen est totalement indolore. L’examen densitométrique est remboursé par la sécurité sociale sous certaines conditions. Parlez en à votre médecin, en particulier si vous avez un des facteurs de risques sus-cités et il vous précisera si vous serez remboursée.

On a de l’ostéoporose (dite « densitométrique ») lorsque la valeur de la densité minérale osseuse mesurée sur au moins 1 site osseux (vertèbres et/ou col du fémur) est inférieure de plus de 2,5 écarts-type (environ 25-30% de baisse) par rapport à la valeur maximale de la densité osseuse de l’adulte jeune (à 25-30 ans). Cette baisse s’exprime sous la forme d’un « T-score » et on a de l’ostéoporose lorsque le T-score est inférieur ou égal à -2,5.

Lorsque le T-score est supérieur à –2,5 mais inférieur à –1, on parle d’ostéopénie. Il ne s’agit pas d’une maladie et après 50 ans, plus d’1 femme sur 2 présentent une ostéopénie. Toutes n’évolueront pas vers l’ostéoporose.

Lorsque le T-score est supérieur à –1, la valeur de la densité minérale osseuse est normale

Sources : Fiche d’information réalisée par le groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (gemvi)